对于蒽环类/紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌患者，当前没有标准的化疗方案，为使患者获得更长生存，多项研究对此进行了探索。本文中，复旦大学附属肿瘤医院张剑教授将为我们介绍一例经多线治疗的晚期三阴性乳腺癌患者的诊疗病例，该患者入院时诊断为“右乳癌术后（pT1N0M0，IA期），脑、肝、肺、骨、淋巴结转移”，经手术及术后多线治疗后患者仍出现疾病进展。自2021年4月至今患者接受优替德隆治疗，当前患者达PR，且未出现Ⅲ级以上不良反应。该病例提示优替德隆在晚期三阴性乳腺癌患者中有较好的治疗效果，对于经多线治疗失败的患者，优替德隆是一种重要的治疗选择。
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编者按：对于蒽环类/紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌患者，当前没有标准的化疗方案，为使患者获得更长生存，多项研究对此进行了探索。本文中，复旦大学附属肿瘤医院张剑教授将为我们介绍一例经多线治疗的晚期三阴性乳腺癌患者的诊疗病例，该患者入院时诊断为“右乳癌术后（pT1N0M0，IA期），脑、肝、肺、骨、淋巴结转移”，经手术及术后多线治疗后患者仍出现疾病进展。自2021年4月至今患者接受优替德隆治疗，当前患者达PR，且未出现Ⅲ级以上不良反应。该病例提示优替德隆在晚期三阴性乳腺癌患者中有较好的治疗效果，对于经多线治疗失败的患者，优替德隆是一种重要的治疗选择。
No.1 病例介绍
▌患者基本信息：
患者，女，53岁，已婚，育有一女，目前已绝经，既往史无特殊。入院诊断“右乳癌术后（pT1N0M0，IA期），脑、肝、肺、骨、淋巴结转移”。
▌诊疗经过：
手术治疗及术后辅助化疗：
2014.07.09于我院行“右侧乳房单纯切除术+右侧腋窝前哨淋巴结活检术”。
术后病理：浸润性导管癌，Ⅲ级，2*2*1cm，LN 0/9（pT1N0M0，IA期）
免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（0），Ki-67（80%+
术后行ddEC*4-wP*12方案化疗，后定期复查。
一线治疗：
2017.08.02复查发现双肺转移，左侧髂骨转移可能。2017.08.09～2017.10.25口服卡培他滨5程，因手足综合症减量20%，后因不能耐受停用。
2018.05.25双肺病灶PD，2018.06.06基因检测：PD-L1表达5%，浸润免疫细胞表达10%。
2018.06.20患者自愿同意入组HX008临床试验，2018.06.29自行要求退出筛选。
二线治疗：
2018.09.06 双肺病灶PD，2018.09.06-2019.06.23口服长春瑞滨5粒/qw d1 q4w。
2019.06.19双肺转移PD，左侧髂骨病灶PD，新见左侧锁骨转移、纵隔及左侧肺门淋巴结转移。
2019.06.27-2019.10.17 PCb*6（ABX 200mg d1，8+CBP 250mg d1，8 q3w），最佳评效PR。唑来膦酸保骨，后改为伊班膦酸。
三线治疗：
2019.11.27开始口服VP-16维持治疗。2020.02.27外院MRI：脑转移；颅外病灶稳定。继续口服VP-16维持（放疗期间停用）。
局部治疗：
2020.03.04行全颅放疗12次，效果不佳，2020.04.17 加做速锋刀6次。
2020.05.29肝左叶转移瘤可能。
四线治疗：
2020.06.10-2020.08.31行C1-C3D15 FOLFOX+BEV（贝伐 500mg d1，15+奥沙利铂 142mg d1，15+亚叶酸钙 0.67g d1，15+5-Fu 0.67g 静推d1，15+5-Fu 4g civ 46h d1，15，q2w）。
2020.09.14-2020.12.11继续C4D1-C6D1 FOLFOX+BEV方案化疗，因无法耐受停用奥沙利铂，C5D1后改为3周治疗（贝伐500mg d1+亚叶酸钙0.65g d1+5-Fu 0.65g静推d1+5-Fu 3.75g civ 46h，q3w）2、4疗程后评估PR。
五线治疗：
2021.01.04双肺、脑转移病灶PD。
2021.01.08-2021.02.19卡瑞利珠单抗（院外治疗）+GP方案化疗2程。
六线治疗：
2021.02.23两肺、脑转移病灶PD，肝右叶、双肾新发转移。
2021.03.02-2021.04.12艾立布林治疗2疗程。
七线治疗：
2021.04.11 肝脏、颅内病灶PD。
2021.04.20予优替德隆治疗至今。
用药5周期后：
靶病灶：肝脏（MR）9mm+5mm，脑（MR）15.1mm，肺（CT）6.8mm+6.8mm；靶病灶直径总和=42.7mm，达PR。
非靶病灶：non-CR/non-PD。
总体疗效评价：PR。
不良反应回顾：
1、腹泻，Ⅱ度
处理：盐酸洛哌丁胺对症治疗
转归：消失
2、外周神经毒性，Ⅰ度
处理：继续用药
转归：消失
No.2 病例相关思考与点评
一、解救化疗包括单药和联合化疗，应该遵循什么样的治疗原则进行选择？
对于晚期乳腺癌患者来说，应同时兼顾患者的生存时间与生活质量。因此在治疗过程中我们有必要考虑患者选择单药化疗还是联合化疗。临床治疗中，我们通常会选择用单药化疗的序贯方式，使其在不影响总生存、保证生活质量的前提下对肿瘤患者进行治疗。但是对于需要使肿瘤迅速缩小或者症状迅速缓解的患者（如肿瘤负荷大、有内脏危象的患者）可选择联合化疗；对于疾病进展较快，恶性程度较高的三阴性乳腺癌患者，我们也会采取联合治疗的方式。
因此，单药序贯与联合治疗在患者的解救化疗中都是可行的方式，在患者的治疗中都占有相当重要的地位。对于联合治疗后的单药序贯，我们也开展了多重探索，如在单药化疗或联合化疗后采用内分泌治疗的序贯，或者采用口服化疗药物的序贯，这些相关研究具有明显的“中国特色”，我们也非常期待相关研究结果的公布，以更好地指导临床实践。
二、对于蒽环类/紫杉类治疗失败的HER2阴性乳腺癌的解救化疗，当前我国指南是如何推荐的？
对于蒽环类/紫杉类治疗失败的复发转移性乳腺癌患者，目前没有标准的化疗方案，但是在最新版本CACA指南中以下几种药物是可以选择的，可以考虑的药物有“三滨”（吉西他滨、长春瑞滨、卡培他滨）、铂类、艾立布林、优替德隆等。这些药物可以考虑单药或者联合方案使用，均有一定的循证医学证据，为二线及以上的患者治疗提供了更多治疗选择。
三、优替德隆在解救化疗中有哪些优势？
优替德隆是我国自主研发的新一代抗微管类药物，为基因工程合成的埃博霉素类似物，抗肿瘤活性显著强于紫杉醇，且可有效克服紫杉耐药。
BG01-1312L研究显示，对于蒽环类和紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌患者，优替德隆联合卡培他滨对比卡培他滨单药可使患者的PFS翻倍（8.57 vs 4.11个月，HR=0.46），而且使OS延长了5.2个月（20.9 vs 15.7个月，HR=0.69）。凭借优替德隆联合卡培他滨的良好治疗效果，该方案获得了国际、国内领域专家的认可，两次登上ASCO舞台，最终在我国上市，适应症为联合卡培他滨用于既往经蒽环类或紫杉类药物治疗的晚期乳腺癌患者，为晚期乳腺癌患者提供了更多治疗选择。
优替德隆与同类的埃博霉素类似物相比，具有一定的优势，其血液学毒性、肝毒性和周围神经病变更少，患者的不良反应可控。
临床实践中，优替德隆在多线进展的患者中依然具有应用价值。通常来讲，患者经历多线治疗后很难有单药治疗的机会，但该病例中的患者6线经艾立布林治疗后，应用优替德隆进行7线治疗，目前患者获得PR，且不良反应为Ⅰ～Ⅱ级，耐受性良好。这也提示优替德隆与之前应用的抗微管类药物并不存在完全的交叉耐药，同时上述实践经验及试验证据也表明，优替德隆可为蒽环和紫杉治疗失败的晚期乳腺癌患者带来新的治疗希望，是多线治疗失败后患者的重要治疗选择。
专家简介
张剑
复旦大学附属肿瘤医院 主任医师
肿瘤内科行政副主任 / 一期病房医疗主任
上海市“医苑新星”杰青人才获得者
长江学术带乳腺联盟 YBCSG主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主委
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主委
国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会副主委
乳腺癌整合防治全国专家委员会青委会副主委
上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会副主委
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
CSCO青年专家委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会委员
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
《Diseases ＆ Research》副主编
《Translational Breast Cancer Research》、《Gland Surgery》编委
第一/共同第一/通讯作者发表SCI论文40余篇（《Lancet Oncol》等）
荣获全国首届妇幼健康科技奖科技成果奖一等奖、上海医学科技奖一等奖、中国抗癌协会科技奖二等奖
京公网安备 11010502033352号